Krankenhaushaftung und Organisationsverschulden

Gang der Untersuchung.- I. Kapitel: Tatsächliche Grundlagen.- § 1 Medizinschäden in Krankenhäusern.- I. Schadenshäufigkeiten.- II. Anspruchserhebungen.- III. Schadensaufwand.- IV. Wandlungen der externen Rahmenbedingungen.- 1. Anspruchsmentalität von Patienten.- 2. Technologische und demographische Faktoren.- 3. Politisch-legislatorisches Umfeld.- § 2 Aufbau und innere Struktur von Krankenhäusern.- I. Funktionaler Aufbau.- 1. Gliederung nach Leistungsbereichen — fachdisziplinäre Segmentierung.- 2. Horizontale und vertikale Arbeitsteilung.- II. Personaler Aufbau.- 1. Krankenhausträger.- 2. Krankenhausleitung (Direktorium, Vorstand).- a. Ärztlicher Direktor (ärztlicher Vorstand).- b. Pflegedirektor, Verwaltungsdirektor.- 3. Krankenhausbeschäftigte.- a. Personal im ärztlichen Dienst.- aa. Leitende Abteilungsärzte (Chefärzte).- bb. Oberärzte, Assistenzärzte.- cc. “AiP„ und “PJ’ler„.- b. Personal im Pflegedienst.- c. Personal im Funktionsdienst.- 2. Kapitel: Systematik der Krankenhaushaftung.- § 3 Haftung wegen Vertragsverletzung.- I. Privatrechtliche Natur des Behandlungsverhältnisses.- 1. Öffentlich-rechtliche Rahmenrechtsverhältnisse.- 2. Ausnahmefall: Öffentlich-rechtliches Behandlungsverhältnis.- 3. Regelfall: Zivilrechtliches Behandlungsverhältnis.- IL Patient als Vertragspartner oder Drittbegünstigter ?.- 1. Modellfall: Selbstzahlender Patient.- 2. Regelfall: Sozialversicherter Patient.- 3. Sonderfall: Minderjährige.- III. Zustandekommen des Behandlungsvertrages.- 1. Kontrahierungszwang.- 2. Einweisung.- 3. Notfallaufhahme.- IV. Typologie der Vertragsverhältnisse.- 1. Krankenhaus als (alleiniger) Vertragspartner (totaler Krankenhausaufnahmevertrag).- a. Vertragsinhalt: Erbringung der allgemeinen Krankenhausleistungen.- b. Schuldrechtlicher Vertragstyp.- 2. Ärzte als (zusätzliche) Vertragspartner.- a. Wahlärztliche Behandlung.- aa. Einheitlicher Wahlbehandlungsvertrag.- bb. Gespaltener Wahlbehandlungsvertrag.- cc. Kumulierter Wahlbehandlungsvertrag.- b. Belegärztliche Behandlung.- c. Ambulante Behandlung.- aa. Chefarztambulanz, § 116 SGB.- bb. Institutsambulanz, § 117 SGB V.- (1) Regelfall: Behandlung von Kassenpatienten.- (2) Problemfall: Behandlung von Privatpatienten.- cc. Ambulante Notfallbehandlung.- dd. Vor- und nachstationäre Behandlung und ambulantes Operieren, §§ 115 b, 115 a SGB V.- V. Zurechnung individuellen Fehlverhaltens zum Krankenhausträger, §§ 31, 89; 278 BGB.- 1. Bei totalen Krankenhausaufhahmeverträgen.- 2. Bei einheitlichen und kumulierten (Wahlbehandlungs-)Verträgen.- 3. Bei gespaltenen Verträgen (Wahl- und Belegarztvertrag).- a. Fehlverhalten von Belegärzten und selbstliquidierenden Wahlärzten.- b. Problemfall: Fehlverhalten nachgeordneten ärztlichen und pflegerischen Krankenhauspersonals.- aa. Pflegepersonal.- bb. Ärztliches Personal.- 4. Bei Hinzuziehung externer (Konsiliar-)Ärzte.- § 4 Haftung wegen unerlaubter Handlung.- I. Rechtsgutsverletzung.- 1. Körper-und Gesundheitsverletzungen.- a.Tatbestandsmäßigkeit.- b. Persönlicher Schutzbereich: nasciturus, nondum conceptus.- c. Sonderfall: Extrakorporale Schädigung von entnommenen und zur Wiedereingliederung vorgesehenen Körpermaterialien.- 2. Persönlichkeitsrechtsverletzungen: Eigenmächtige Verwertung und (genetische) Ausforschung von Körpermaterial.- II. Einstehen des Klinikträgers für unerlaubte Handlungen des Personals, §§ 31, 89; 831 BGB.- 1. Organverschulden, §§ 31, 89 BGB.- a. Verfassungsmäßig berufene Vertreter.- b. Organgleiche Stellung leitender Abteilungsärzte (Chefärzte).- c. Handeln in Ausführung zustehender Verrichtungen.- 2. Haftung für Verrichtungsgehilfen, §831 BGB.- a. Krankenhausträger als Geschäftsherr.- b. Kreis der Verrichtungsgehilfen.- c. Pflichtenkreiszuordnung bei gespaltenen Verträgen.- d. Exkulpation.- III. Verhältnis zur vertraglichen Haftung — Gleichlauf und Unterschiede.- 1. Schmerzensgeldanspruch, §§ 847, 253 BGB.- a. Zerstörung der Persönlichkeit des weiterlebenden Patienten nach gynäkologischem oder anästhesiologischem Zwischenfall — faktisches Angehörigenschmerzensgeld.- b. Alsbaldiger Todeseintritt nach Operations- bzw. Narkosezwischenfall..- c. Kein Anspruch bei unerheblichen Verletzungen de lege ferenda ?.- 2. Verjährung, § 852 BGB.- 3. Verweisungsprivileg beamteter Ärzte, § 839 Abs.l S.2 BGB — Geltung auch für Selbstliquidierende ?.- § 5 Formularmäßige Haftungsbeschränkung.- I. Haftungsbeschränkung für die Verletzung reiner Vermögensinteressen.- II. Haftungsbeschränkung für Körper- oder Gesundheitsverletzungen.- 1. Direkte Haftungsbeschränkungen durch haftungsausschließende Klauseln.- 2. Indirekte Haftungsbeschränkungen durch haftungsmodifizierende Klauseln.- a. Formularmäßige Vertragsspaltung bei Wahlarztbehandlung, §§ 3, 9 AGBG.- b. Formularmäßige Zuordnung von Gehilfenleistungen.- § 6 Innenverhältnis — Regress, Freistellung und Versicherung.- I. Eigenhaftung des Arztes.- II. Innerbetrieblicher Schadensausgleich: Freistellungs- und Regressansprüche.- 1. Angestellte Ärzte im privatrechtlichen Arbeitsverhältnis.- 2. Beamtete Ärzte und angestellte Ärzte im öffentlichen Dienst.- 3. Selbstliquidierende Ärzte.- III. Bestehen von Haftpflichtversicherungen.- 1. Betriebshaftpflichtversicherung des Krankenhauses.- 2. Private Haftpflichtversicherung des Arztes.- 3. Kapitel: Erscheinungsformen ärztlichen Fehlverhaltens im Krankenhaus.- § 7 Klinische Behandlungsfehler.- I.Grundlagen.- 1. Haftungsbegründendes Verhalten.- 2. Verschuldensprinzip.- 3. Erforderliche und übliche Sorgfalt — äußere und innere Sorgfalt.- 4. Standard und erforderliche Sorgfalt.- a. Zeitliche Differenzierungen des Behandlungsstandards — Fortbildungspflichten.- b. Strukturelle Differenzierungen des Behandlungsstandards — Versorgungsstufen, apparative Ausstattung.- 5. Terminologie: Pflichtverletzung — Fehler — Fahrlässigkeit.- II. Typologie klinischer Behandlungsfehler.- 1. Typologisierung nach der Behandlungsabfolge.- a. Diagnosefehler — Häufung bei klinischen Behandlungen.- b. Therapiefehler — Methodenwahl und begleitende Fehler.- c. Übernahmeverschulden — individuelle und strukturelle Defizite.- d. Abgabeverschulden.- 2. Typologisierung nach der Entscheidungs- bzw. Verhaltensbezogenheit zum Patienten — unmittelbar und mittelbar wirkende Fehler.- a. Unmittelbare Behandlungsbereich — patientenindividuelle Diagnose- und Therapieentscheidungen (“applikative Fehler„).- b. Mittelbarer Behandlungsbereich—Organisationsentscheidungen.- § 8 Klinische Aufklärungsfehler — Eine kritische Bestandsaufnahme.- I. Grundlagen.- 1. Rechtliche Relevanz.- a. Vertraglich und deliktisch begründete Pflicht.- b. Staatliche Schutzpflicht ?.- 2. Praktische Relevanz — Bedeutungsrelativierung in Haftpflichtprozess und Schlichtungsverfahren.- a. Empirische Aussagen.- b. Prozessuale Behandlung.- II. Aufklärungsarten, Aufklärungsumfang.- 1. Therapieaufklärung.- 2. Selbstbestimmungsaufklärung und ihre Subspezien — Legaltypisierung im Übermaß.- a. Verlaufsaufklärung.- b. Risikoaufklärung.- aa. Nicht sicher vermeidbare Risiken.- bb. Insbesondere: Risiken möglicher Nachoperationen (“Folgen-Folgerisiken-Aufklärung„).- cc. Alternative Behandlungsmethoden.- 3. Schwerpunktproblem: “Organisations- bzw. Qualitätsaufklärung„.- a. Meinungsstand.- b. Stellungnahme.- aa. Praktische Implikationen.- bb. Rechtliche Einwände.- 4. Wirtschaftliche Aufklärung.- a. Aufklärungsbedürftige Umstände — Rechtsprechungsübersicht.- b. Zu beachtende Rechtsvorschriften.- 4. Kapitel: Fehler der Krankenhausorganisation im Spiegel der Rechtsprechung.- § 9 Personaleinsatz und Personalüberwachung (vertikale Arbeitsteilung).- I. Organisationsstrukturen.- 1. Funktionell hierarchische Struktur.- 2. Direktionsrecht und Personalverantwortlichkeit der leitenden Ärzte (Chefärzte).- 3. Keine Wandlung in der vertikalen Struktur durch neue Teamarztmodelle.- II. Einsatz und Überwachung des ärztlichen Personals.- III. Insbesondere: Anfangeroperation, Anlä;ngernarkose.- 1. Einsatz von Anfängern als Organisationsfehler.- 2. Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten.- 3. Entwicklungen in der neueren Rechtsprechung.- a. Ausdehnung auf andere Fachgebiete.- b. Ausmaß der Überwachungspflichten.- c. Autonomes Behandeln nur bei formaler Facharztanerkennung ?.- IV. Einsatz und Überwachung des nicht-ärztlichen Personals.- 1. Krankenpflegepersonal.- a. Organisationsstruktur des Pflegebereichs.- b. Grund-, Funktions-, und Behandlungspflege: Abgrenzbarkeit von rein ärztlichen und rein pflegerischen Verantwortlichkeiten ?.- c. Haftungsrisiken im pflegerischen Kernbereich.- d. Haftungsrisiken bei der Delegation primär ärztlicher Verantwortlichkeiten.- aa. Ärztlich vorbehaltene Tätigkeiten.- bb. Injektionen und Infusionen.- cc. Überwachung von Risikopatienten.- 2. Hebammen, Entbindungspfleger.- 3. Medizinisch-technisches Assistenz- und Funktionspersonal.- 4. Studenten, “PJ’ler„, “AiP„.- § 10 Interdisziplinäre ärztliche Zusammenarbeit (horizontale Arbeitsteilung).- I. Bedeutung der horizontalen Zusammenarbeit für die Haftung des Krankenhausträgers.- 1. Fehlende Haftungsrelevanz.- 2. Vorhandene Haftungsrelevanz.- a. Mitbehandlung durch externe Ärzte.- b. Mangelnde Regelung von Verantwortlichkeiten.- II. Vertrauensgrundsatz.- 1. Inhalt des Vertrauensgrundsatzes.- 2. Einschränkung bei offensichtlichen Fremdfehlern.- III. Konfliktfelder bei der fachlichen, zeitlichen und sektoralen Arbeitsteilung.- 1. Zusammenarbeit mit Anästhesisten.- a. Interdisziplinäre Vereinbarungen.- b. Zuweisung prä-, intra- und postoperativer Risiken.- 2. Zusammenarbeit mit Radiologen.- 3. Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten.- 4. Zusammenarbeit mit anderen Krankenhäusern.- § 11 Organisation der Patientenaufklärung.- I. Regelung der ärztlichen Aufklärungsverantwortlichkeit.- 1. Vermeidung negativer Kompetenzkonflikte.- 2. Keine Geltung des Vertrauensgrundsatzes.- 3. Keine weisungsfreie, rein medizinische Aufgabe.- 4. Aktuelle forensische Bedeutung.- II. Implementierung von krankenhausinternen “Aufklärungsrichtlinien„.- 1. Stellenwert und Inhalt von Aufklärungsrichtlinien.- 2. Auswirkungen auf die Organisationsfehlerhaftung.- III. Verwendung von Formularen und Aufklärungsbögen.- 1. Arten von Aufklärungsformularen.- 2. Zweck von Aufklärungsformularen.- a. Steigerung der Aufklärungsqualität.- b. Verbesserte Organisation der Aufklärungsdokumentation.- 3. Verwendung von Aufklärungsformularen als Erfüllung von Organisationspflichten?.- 4. Beweiswirkungen.- 5. Aufklärungsformulare und AGB-Gesetz.- § 12 Anwendung von Arzneimitteln, insbesondere Blut und Blutprodukten.- I. Arzneimittel.- 1. Allgemeine Überwachung des medizinisch-pharmakologischen Standards?.- 2. Bevorratung und Beschaffung von Arzneimitteln, § 30 ApoBetrO.- II. Blut und Blutprodukte.- 1. Herstellung, Beschaffung und Anwendung.- a. Spenderauswahl bei Selbstgewinnung.- b. Lieferantenauswahl bei Fremdbezug.- c. Klinische Anwendung, §§ 13 ff. TFG.- 2. Aufklärung über Transfusionsrisiken und Eigenblutspende.- § 13 Einsatz von Medizinprodukten.- I. Medizinprodukterecht — Regelungssystematik und Medizinproduktebegriff.- II. Sorgfaltspflichten beim Umgang mit Medizinprodukten — Rechtsprechungsüberblick.- III. Normierte Organisationspflichten für Betreiber und Anwender.- 1. Gesetzliches Pflichtenprogramm, §§ 4, 22 f. MPG; MPBetreibVO.- 2. Mögliche haftungsrechtliche Auswirkungen.- a. Präjudizierung von Organisationspflichten.- b. Haftung wegen Schutzgesetzverletzung, § 823 Abs.2 BGB.- c. Produkthaftung des Krankenhausträgers, §§ 1, 4 ProdHaftG.- § 14 Hygiene und Infektionsschutz.- I. Kasuistisches Spektrum applikativer und organisatorischer Sorgfaltspflichten.- II. Spezielle Hygiene-Vorschriften.- 1. BGA-Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention und (zukünftige) RKI-Richtlinien gem. § 23 Infektionsschutzgesetz.- 2. Krankenhausbetriebs- und Krankenhaushygieneverordnungen.- 3. Leitlinien von Fachverbänden.- § 15 Medizinische Kommunikation (Dokumentation, Information) 206.- I. Dokumentationsmanagement.- 1. Rechtsgrundlagen.- 2. Inhalt und Umfang der Dokumentation.- 3. Rechtliche Auswirkungen mangelhafter Dokumentation.- II. Informationsmanagement.- 1. Vorkommen klinischer Kommunikations- bzw. Informationsfehler.- 2. Neuerungen durch (elektronische) Krankenhausinformationssysteme.- a. “Elektronische Patientenakten„ und telematische Verfahren.- b. Rechtliche Implikationen.- aa. Berufsrecht.- bb. Schweigepflicht und Datenschutz, insbesondere bei der epidemiologischen Forschung.- cc. Medizinprodukterecht.- dd. Haftungsrecht.- § 16 Allgemeine Aufenthaltssicherheit.- I. Selbstschädigung von Patienten, insbesondere durch Suizidversuche.- II. Allgemeine Verkehrs(wege-)sicherheit.- 1. Haftung gegenüber im Krankenhaus Beschäftigten.- 2. Haftung gegenüber Patienten.- III. Vermögensbeschädigungen.- 5. Kapitel: Rechtliche Signifikanz der Organisationsfehlerhaftung.- § 17 Haftungskonzentration auf den Krankenhausträger.- I. Bei Alleinverpflichtung des im Krankenhaus behandelnden Arztes.- 1. Gespaltene Vertragsbeziehungen mit dem Krankenhaus: (gemischte/reine) Belegarztbehandlung; Wahlarztbehandlung.- a. Beschränkte Zurechenbarkeit individueller Fehlleistungen nach §§ 31; 278; BGB.- b. Fokussierung auf Residualpflichten des Krankenhausträgers.- 2. Keine Vertragsbeziehungen mit dem Krankenhaus: Chefarztambulanz, Klinikpraxis, Institutsambulanz bei Privatpatienten.- II. Beim Ineinandergreifen von Krankenhausbehandlung und hausärztlicher Versorgung.- 1. Zeitliches Ausgreifen von Organisationspflichten des Krankenhauses.- 2. Insbesondere: Ambulantes Operieren, § 115 b SGB V.- III. Beim “Outsourcing„ von Dienstleistungen.- § 18 Leichtere Feststellung organisatorischer Standards.- I. Emanzipierung von Medizinsachverständigen.- II. Anonymisierung des Verschuldensvorwurfs.- III. Verringerung des juristischen Interventionismus in die Therapiefreiheit.- IV. Ausblendung exogener Restriktionen bei der Personalorganisation.- 1. Struktureller Personalmangel.- 2. Arbeitsrechtliche Limitierungen, §§ 3 ff. ArzbZG.- § 19 Anknüpfung von Beweiserleichterungen; rechtliche Einordnung des Organisationsverschuldens.- I. Vermutetes Auswahl- und Aufsichtsverschulden, § 831 BGB.- 1. Abschwächung des Verschuldensprinzips.- 2. Verhältnis zu §§ 823 Abs.l, 31 BGB — Dogmatische Einordnung.- II. Organisationsmaßnahmen als Abwehr voll beherrschbarer Risiken.- III. Grobe (schwere) Organisationsfehler.- 1. Entwicklung der Rechtsprechung.- 2. Übertragbarkeit der Beweisfigur ?.- IV. Organisationsverschulden als Verschuldenshaftung ? — Einordnung als Haftungsgrund.- 6. Kapitel: Auswirkungen von Qualitätssicherung und Zertifizierung auf die Haftung 261.- § 20 Praktische Qualitätssicherung im Krankenhaus.- I. Grundbegriffe: Qualität und Qualitätssicherung.- 1. Ergebnis-, Struktur-und Prozessqualität.- 2. Interne und externe Qualitätssicherung.- II. Interne Qualitätssicherung und deren Zertifizierung.- 1. Organisation und Methodik: Qualitätszirkel, TQM.- 2. Zertifizierung von Qualitätssicherungssystemen.- a. Die Normenreihe DIN ISO 9000-9004.- b. Alternativer Zertifizierungskatalog der “KTQ„.- c. Verfahren der Zertifizierung.- III. Externe Qualitätssicherung.- 1. Gesetzliche Vorgaben.- 2. Institutionalisierung.- IV. Haftungsreichliche Effekte der Qualitätssicherung.- 1. Vermeidung von Haftungsfällen.- 2. Umgekehrte Richtung: Qualitätseffekte der Haftungsrechtsprechung.- 3. Unzureichende Qualitätssicherung als Haftungsgrund ?.- 4. Fehlende Zertifizierung als Haftungsgrund ?.- § 21 Qualitätssicherung durch Leitlinien.- I. Medizinische Leitlinien als tatsächliches Phänomen.- 1. Leitlinien als Bestandteile der Qualitätssicherung.- 2. Charakteristika und Zielsetzungen von Leitlinien.- 3. Abgrenzung zu anderen Steuerungsinstrumenten (Richtlinien, Empfehlungen) nach dem Grad der Verbindlichkeit.- 4. Typologie: Behandlungsleitlinien, Organisationsleitlinien, QS-Leitlinien.- 5. Initiatoren und Verbreitung.- a. Situation in Deutschland.- b. Situation in den USA.- II. Haftungsrechtliche Effekte von Leitlinien.- 1. Determinierung des haftungserheblichen Standards ?.- a. Aktualität einer Leitlinie.- b. Qualität einer Leitlinie.- c. Existenz konkurrierender Leitlinien.- d. Resümee.- 2. Erosion der Therapiefreiheit durch Leitlinien ?.- a. Deutsche Rechtsprechung.- b. Amerikanische Rechtsprechung.- aa. Kasuistik.- bb. Empirie.- 3. Leitlinien im Haftpflichtprozess.- a. Verhältnis von Leitlinie und Sachverständigem.- b. Umgang des Richters mit Leitlinien.- c. Einfluss auf Beweisregeln.- aa. Tendenzen im amerikanischen Recht.- bb. Mögliche Entwicklungen im deutschen Recht.- (1) Beweislastumkehr für die Kausalität ?.- (2) Annahme eines groben Behandlungsfehlers ?.- (3) Zubilligung eines Anscheinsbeweises ?.- Zusammenfassung der wesentlichen Inhalte und Ergebnisse.- Literatur.- Sachverzeichnis 343.