Der Abrechnungsbetrug des Vertragsarztes

Vorwort.- Abkürzungsverzeichnis.- Gang der Untersuchung.- A) Die gesetzlichen Grundlagen der Krankenversicherung.- I) Voraussetzung zur Teilnahme des Arztes an der vertragsärztlichen Versorgung.- II) Formen der vertragsärztlichen Praxisausübung.- III) Die Rechtsverhältnisse zwischen Arzt, KV, Kasse und versichertem Patienten.- IV) Anspruch des Versicherten.- V) Die Kassen.- VI) Pflichten des Vertragsarztes.- 1) Das persönliche Erbringen der Leistung.- 2) Überweisungen.- 3) Art und Maß der ärztlichen Versorgung.- 4) Einheitliche Qualifikationserfordernisse.- VII) Organisation der Vertragsärzte.- VIII) Abrechnungsregelungen.- 1) Bundesmantelverträge.- 2) Einheitlicher Bewertungsmaßstab.- 3) Richtlinien der Bundesausschüsse.- 4) Gesamtverträge.- IX) Die Zahlung der Gesamtvergütung von der Kasse an die KV.- 1) Charakter der Gesamtvergütung.- 2) Errechnung der Gesamtvergütung.- X) Die Verteilung der Gesamtvergütung durch die KV auf die Ärzte nach dem HVM.- XI) Prüfung der Abrechnung.- 1) Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit.- 2) Plausibilitätskontrolle.- 3) Wirtschaftlichkeitsprüfung.- XII) Entscheidung der KV durch Honorarbescheid.- XIII) Abrechnung der KV gegenüber der Kasse.- B) Kategorien der Begehungsweisen.- I) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ohne Erhöhung der Gesamtvergütung.- II) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen mit Erhöhung der Gesamtvergütung.- III) Falschberechnung zukünftiger Gesamtvergütung im Gesamtvertrag.- IV) Falschberechnung zukünftiger Honorare im HVM.- V) Abrechnung vom Arzt nicht persönlich erbrachter, medizinisch indizierter, erfolgreicher Leistungen mit Erhöhung der Gesamtvergütung.- VI) Arzt im verdeckten Angestelltenverhältnis.- VII) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen.- C) Untersuchung der Kategorien.- I) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ohne Erhöhung der Gesamtvergütung.- 1) Täuschung über Tatsachen.- 2) Irrtum.- a) Irrtum eines Mitarbeiters der KV.- b) Tatsächlicher Grad der regelmäßigen geistigen Vorstellung der Angestellten bei der KV.- c) Positive Fehlvorstellung und Nichtwissen maßgeblicher Tatsachen.- d) Irrtum als spiegelbildliche Umkehrung täuschungsrelevanter Tatsachen.- e) Grad der Überzeugung des Prüfers der KV.- f) Irrtum des Prüfers bei der Kasse.- 3) Vermögensverfiigung der Kasse.- 4) Kausalität des Irrtums für die Vermögensverfiigung der Kasse.- 5) Verfugung der KV über eigenes Vermögen.- 6) Verfugung der KV über das Vermögen der ordnungsgemäßabrechnenden Vertragsärzte.- 7) Vermögensschaden der ordnungsgemäß abrechnenden Vertragsärzte.- 8) Dreiecksbetrug.- 9) Ergebnis.- II) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen mit Erhöhung der Gesamtvergütung.- 1) Kausalität des Irrtums für die Vermögensverfiigung bezüglich der Kasse.- 2) Vermögensschaden der Kasse.- III) Falschberechnung zukünftiger Gesamtvergütung im Gesamtvertrag.- 1) Nebentäterschaftliche Begehung der Täuschungshandlung...- 2) Irrtum der Kasse.- 3) Vermögensverfiigung.- 4) Vermögensschaden.- 5) Die konkrete Vermögensgefahrdung.- 6) Der Eingehungsbetrug.- IV) Falschberechnung zukünftiger Honorare im HVM.- 1) Täuschung, Irrtum.- 2) Vermögensverfiigung.- 3) Vermögensschaden nach objektivem und objektiv¬individuellen Schadensbegriff. —.- 4) Vermögensschaden nach anderen Schadensbegriffen.- 5) Die konkrete Vermögensgefährdung.- V) Abrechnung vom Arzt nicht persönlich erbrachter, medizinisch indizierter, erfolgreicher Leistungen mit Erhöhung Gesamtvergütung.- 1) Täuschungshandlung und Irrtum über Tatsachen, Vermögensverfiigung.- 2) Kompensation der Vermögensminderung.- a) Saldierung nach dem objektiven und dem objektiv¬individuellen Schadensbegriff.- aa) Befreiung der Kasse von einer Verbindlichkeit gegenüber der KV.- bb) Vollständige Befreiung der Kasse von einer Verbindlichkeit gegenüber dem Versicherten.- cc) Teilweise Befreiung der Kasse von einer Verbindlichkeit gegenüber dem Versicherten.- dd) Definition der persönlichen Leistungsausfiihrung.- b) Saldierung nach dem subjektiven Schadensbegriff.- c) Saldierung nach dem weiteren Schadensbegriff.- VI) Arzt im verdeckten Angestelltenverhältnis.- 1) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leistungen im Fall der Begründung des Beschäftigungsverhältnisses nach Zulassungserteilung.- a) Täuschung über die Zulassungsvoraussetzungen der freien Praxisausübung.- b) Täuschung über Zulassungsvoraussetzungen der ärztlichen Niederlassung.- c) Unrichtigkeit der konkludenten Behauptung.- aa) Behauptung der Einrichtung der Sprechstelle.- bb) Behauptung der ärztlichen Unabhängigkeit.- cc) Behauptung der Niederlassung in eigener Praxis.- d) Irrtum und kausale Vermögensverfugung.- e) Schaden nach dem objektiv-individuellen Schadensbegriff..- aa) Wertindikation durch formale Innehabung der Zulassung.- bb) Wert der freiberuflichen Leistung.- cc) Wert der in ärztlicher Niederlassung erbrachten Leistung.- f) Schaden nach anderen Schadenslehren.- g) Ergebnis.- 2) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leitungen im Fall des Bestehens eines Beschäftigungsverhältnisses vor Zulassungserteilung.- a) Täuschung.- b) Irrtum und Vermögensverfugung.- c) Vermögensschaden.- d) Identität des Getäuschten, des Verfugenden und des Geschädigten.- 3) Betrug zum Nachteil der übrigen Antragsteller im Fall des Bestehens eines Beschäftigungsverhältnisses vor Zulassungserteilung.- a) Vermögensverfugung bei Vergabe einesn unbeschränkt freien Sitzes.- b) Vermögensverfiigung bei Vergabe eines beschränkt freien Sitzes.- c) Vermögensschaden des verdrängten Antragstellers bei Vergabe eines unbeschränkt freien Sitzes.- d) Vermögensschaden des verdrängten Antragstellers bei Vergabe eines beschränkt freien Sitzes.- e) Dreiecksbetrug.- 4) Betrug zum Nachteil der Antragsteller durch Abrechnung erbrachter Leitungen im Fall der Begründung eines Beschäftigungsverhältnisses nach Zulassungserteilung.- a) Täuschung.- b) Vermögen.- VII) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen.- 1) Täuschung.- a) Form der Erklärung.- b) Erklärung einer Tatsache.- aa) Wirtschaftlichkeit als äußere Tatsache.- bb) Überzeugung des Arztes von der UnWirtschaftlichkeit als innere Tatsache.- 2) Irrtum.- 3) Vermögensverfiigung.- 4) Vermögensschaden der Kasse nach dem objektivindividuellen Schadensbegriff 193.- a) Behandlung einer nicht gegebenen Krankheit.- b) Unwirtschaftliche Behandlungsart einer Krankheit.- aa) Wirtschaftliche Leistung im Sinne der GKV.- bb) Verhältnis von Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht.- cc) Satzungslösung des 6. Senats des BSG.- dd) Normenvertragslösung des 1. Senats des BSG.- ee) Zusammenfassung.- c) Unwirtschaftliches Behandlungsmaß einer Krankheit.- D) Zusammenfassung der Ergebnisse.- I) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ohne Erhöhung der Gesamtvergütung.- II) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen mit Erhöhung der Gesamtvergütung.- III) Falschberechnung zukünftiger Gesamtvergütung im Gesamtvertrag.- IV) Falschberechnung zukünftiger Honorare im HVM.- V) Abrechnung vom Arzt nicht persönlich erbrachter, medizinisch indizierter, erfolgreicher Leistungen mit Erhöhung der Gesamtvergütung.- VI) Arzt im verdeckten Angestelltenverhältnis.- 1) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leistungen im Fall der Begründung des Beschäftigungsverhältnisses nach Zulassungserteilung..- 2) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leitungen im Fall des Bestehens eines Beschäftigungsverhältnisses vor Zulassungserteilung.- 3) Betrug zum Nachteil der übrigen Antragsteller im Fall des Bestehens eines Beschäftigungsverhältnisses vor Zulassungserteilung.- 4) Betrug zum Nachteil der übrigen Antragsteller durch Abrechnung erbrachter Leitungen im Fall der Begründung eines Beschäftigungsverhältnisses nach Zulassungserteilung.- VII) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen.- VIII) Schlussbemerkung.