Maar volgens John Vollenbroek is het niet zo eenvoudig. Mensen zijn feilbaar en soms zijn volwassenen net kleine kinderen - niet alleen medewerkers, managers evenzeer. Wie dat onderkent, is volgens Vollenbroek op de goede weg om van fouten te leren en zodoende herhaling te voorkomen.
Eén voorbeeld is vaak minstens zo krachtig als een ellenlange verhandeling. Daarom geven journalisten vaak de voorkeur aan concrete gebeurtenissen boven theoretische beschouwingen. Er staan heel wat aansprekende voorbeelden over hoe fouten ontstaan en hoe je ze kunt voorkomen in ‘Leren van fouten - mogelijkheden voor individu, groep en organisatie’. Het boek is geschreven door John Vollenbroek, oprichter van een adviesbureau in Oldenzaal.
Maar minstens zo leuk was het voorbeeld waarmee ik werd geconfronteerd toen ik het interview met hem voorbereidde. Tijdens een avondwandeling had ik met mijn man over het boek gepraat. Later die avond zag mijn man me in bed een boek liggen lezen dat hij niet onmiddellijk kon thuisbrengen. Het was niet de enorme pil van Philip Roth van de voorgaande avonden. Ik las iets kleins en had bovendien een potlood in de hand waarmee ik passages onderstreepte. ‘Wat lees je?’ vroeg hij. Nog voordat ik kon antwoorden en hij goed had kunnen kijken, concludeerde hij: ‘O, natuurlijk. Het boek van die foutenmeneer.’
Nee. Ik las iets heel anders. Het was een filosofieboek dat in de verste verte niet op een managementboek leek, maar waarin wel behartigenswaardige passages stonden die ik te zijner tijd snel wilde kunnen terugvinden en die ik daarom onderstreepte.
Waarom meende mijn man niettemin dat ik het boek van Vollenbroek las? In de eerste plaats omdat we er zojuist over hadden gesproken. In de tweede plaats omdat ik zelden een potlood in de aanslag heb als ik buiten mijn werk om boeken lees. Op basis van die twee gegevens trok hij weliswaar een voor de hand liggende, maar foute conclusie.
Het was een schitterend voorbeeld van wat Vollenbroek ‘top-down waarnemen’ noemt. ‘Bij die manier van waarnemen wordt onze wijze van werken gestuurd door onze ervaringen en de daaruit voortvloeiende verwachtingen. Operators in de meetkamer van een chemisch bedrijf kijken bij de ploegenoverdracht naar díe meters en informatie waarvan ze weten dat ze daaraan normaal gesproken voldoende hebben om te voorspellen hoe het draait. Veel artsen zullen na het horen van de klacht op de top-down manier vragen stellen en kijken. Dan vormen zich onmiddellijk hypotheses en die toetsen ze vervolgens.’
Een andere manier van waarnemen is bottom-up. ‘Dan kijk je bewust en geconcentreerd naar wat er werkelijk te zien is. Dan trek je conclusies op basis van wat je waarneemt en niet op basis van veronderstellingen. Maar als je altijd zo zou waarnemen, loop je voortdurend tegen de capaciteit van je werkgeheugen op. Top-down is efficiënter. Het is normaal om zo door het te leven te gaan. Zo werkt het menselijk brein. Maar inherent aan die werking van het brein is dat ieder mens wel eens foute waarnemingen doet,’ aldus Vollenbroek.
De werking van het menselijk brein is uitgangspunt bij de adviespraktijk van Vollenbroek en het daaruit voortgesproten boek. Qua opleiding is Vollenbroek organisatiesocioloog. Via een weliswaar korte, maar veelzijdige loopbaan bij Philips belandde hij als adviseur in de kwaliteitszorg. Daar raakte hij in de loop der jaren steeds meer gefascineerd door de vraag waarom er in de praktijk zo weinig van die kwaliteitszorg terechtkomt.
Hij was altijd al erg leergierig en had veel gelezen over dit onderwerp. Maar op een zeker moment nam hij een sabbatical om gestructureerd research te kunnen doen rond deze intrigerende vraag. In dat jaar werd voor hem steeds helderder waarom mensen en organisaties doorgaans zo weinig leren van fouten.
De sleutel zit volgens Vollenbroek in de manier waarop mensen en organisaties in de eerste fase reageren op fouten. Kort gezegd steken mensen zelden de hand in eigen boezem, ze geven liever anderen de schuld. Dat heeft veel te maken met de werking van ons geheugen.
Vollenbroek: ‘Wat ons geheugen prijsgeeft, is niet altijd een weergave van de feiten die er waren opgeslagen. We hebben de neiging veel van wat we hebben meegemaakt achteraf te reconstrueren tot een voor onszelf acceptabel verhaal. Een belangrijke rol daarbij speelt het positieve zelfbeeld, dat we overeind willen houden. Of zoals een belangrijke deskundige, Elisabeth Loftus, schrijft: "De herinnering heeft een superioriteitscomplex." Met andere woorden: zodra we ons iets voor de geest halen, zijn we daarin niet degene die we zijn geweest, maar die we hadden moeten zijn.’
Als we anderen de schuld geven, betichten we ze niet zelden van laksheid. Maar dat is volgens Vollenbroek vaak ten onrechte. Veel fouten ontstaan door foute waarnemingen. Ook dat heeft te maken met de werking van het menselijk brein. Kort gezegd onderscheidt Vollenbroek twee informatieverwerkingsprocessen. Het eerste is wat vaak ‘de automatische piloot’ wordt genoemd; het X-systeem. Mensen reageren refleXmatig - vandaar de X. Het tweede is het bewust aandacht schenken aan en verwerken van informatie; het C-systeem. Men gaat refleCteren - vandaar de C. Het X-systeem kan meerdere dingen tegelijk, het C-systeem kan maar aan één ding tegelijk aandacht besteden. Geen wonder dat onze hersenen in principe zoveel mogelijk in het X-systeem willen afhandelen. Dit X-systeem vertoont een grote overlap met het eerder genoemde top-down waarnemen, het C-systeem met bottom-up. Helaas is de automatische piloot niet onfeilbaar. Die leert vooral datgene wat het meest frequent nodig is waar te nemen en ziet gemakkelijk iets over het hoofd wat minder vaak nodig is, maar wel heel essentieel kan zijn.
Vollenbroek geeft een voorbeeld van een chemische fabriek. Omdat geen enkele medewerker had gezien dat een bepaalde grondstof door lekkage niet meer werd toegevoegd, ontstond een schade van enige honderdduizenden euro’s. In nauw verholen woede had de leiding gereageerd op deze dure fout. Het managementteam twijfelde aan de motivatie van de medewerkers en vroeg zich af of zij soms hun ogen in hun zak hadden.
Toen Vollenbroek werd ingeschakeld om - kort gezegd - herhaling te voorkomen, overtuigde hij eerst het managementteam dat de fout niet het gevolg was van gebrek aan motivatie. Dat deed hij op omslachtige, maar overtuigende wijze. ‘Ik liet hen kijken naar een filmpje van een halve minuut van een basketbalwedstrijd en vroeg hen te turven hoe vaak de bal van speler was verwisseld. Na afloop vroeg ik of ze die aap ook hadden gezien. "Aap?" vroegen ze. Niemand had een aap gezien. Maar toen we de film nog eens draaiden en zij erop letten, zagen ze inderdaad dat een als aap verkleed persoon het speelveld overstak. Ze konden bijna niet geloven dat ze dát over het hoofd hadden gezien.’
Met een grijns van oor tot oor sloeg Vollenbroek de verbouwereerdheid van het managementteam gade, veegde vervolgens de grijns van zijn gezicht en vroeg zakelijk: ‘Waar zit bij jullie de kennis van datgene waarop moet worden gelet? Bij de medewerkers in de productie? Nou, ga dan met hen in overleg en kijk hoe je kunt organiseren dat dat in de gaten wordt gehouden.’ De sessie met de film met de aap werd herhaald, nu in het bijzijn van de productiemedewerkers die ook in eerste instantie de aap niet opmerkten.
‘Dat brak het ijs. Ze werden bondgenoten in het zoeken naar methoden om herhaling van de fout te voorkomen. Opvallend was niet alleen de creativiteit die aan de dag werd gelegd. Ook gingen de door de medewerkers zelf voorgestelde maatregelen veel verder dan wat zou worden geaccepteerd als ze van bovenaf werden opgelegd.’
Kort gezegd was de essentie van de afspraken niet dat iedereen altijd goed moest rondkijken. Vollenbroek: ‘Dat helpt niet, dat is onnatuurlijk gedrag. Ons werkgeheugen is te klein om altijd op alles te letten. Dus maken we een selectie en kijken we alleen naar datgene waarvan we uit ervaring weten dat we daar het grootste risico lopen. Er zijn in dit geval afspraken gemaakt over de taakverdeling, waardoor er meer zaken in de gaten worden gehouden. Aandacht moet worden georganiseerd.
‘Het moest een vaste gewoonte worden. Dat is veel belangrijker dan goede wil. Bovendien moet het belang van die vaste gewoonte telkens worden herbevestigd, zodat de gewoonte gehandhaafd blijft. Dat is heel belangrijk. Als managers iets in procedures hebben geregeld, denken ze vaak dat daarmee de kous af is. De medewerkers hoeven zich alleen maar aan de regels te houden en dan gaat alles zoals de manager het heeft beoogd. Maar zo werkt het niet. Medewerkers, vooral nieuwe, moeten ervaren waarom het nodig is dat er op bepaalde dingen wordt gelet. Het besef dat iets nodig is zakt makkelijk weg. Daarom moet het telkens worden omarmd en tot leven worden gebracht,’ aldus Vollenbroek.
Hij vervolgt: ‘Leidinggevenden snappen niet dat hun medewerkers soms net kleine kinderen zijn. Als je kinderen opvoedt, accepteer je het dat er soms jaren voorbijgaan voordat zij het gedrag vertonen dat jij van hen verlangt. Waarom zou je in een organisatie die tijd niet nemen? Waarom verwachten managers dat hun medewerkers na één mededeling van bovenaf het gewenste gedrag vertonen? Ook op de werkvloer heb je geduld nodig en moet je je boodschap voortdurend herhalen voordat je mensen het gewenste gedrag vertonen.
‘Bovendien moet een manager begrijpen dat sommige mensen van nature het belang van orde en netheid inzien en het heel natuurlijk vinden om zich aan de regels te houden. Maar niet iedereen zit zo in elkaar. Er zijn ook altijd mensen die, net als kleine kinderen, er lol in hebben te onderzoeken hoeveel rek er in de regels zit en die het systeem uitdagen. Daar moet je beducht voor zijn en daar moet je op inspelen.’
Maar heus niet alleen medewerkers zijn kinderachtig. Genoeg managers weten weliswaar dat ze iedere maand bepaalde informatie moeten inleveren bij bijvoorbeeld P&O, maar laten niettemin de P&O-functionaris telkens om die informatie bidden en smeken. ‘Wat is dat anders dan een spelletje spelen? Ze weten dat ze er toch niet aan ontkomen. Tot het allerlaatste moment wachten met wat je moet doen is ook een heel kinderachtige manier van met de regels omgaan. Aan managers die zulk gedrag vertonen, vraag ik waarom zij verwachten dat anderen zich wel aan afspraken zouden houden?’
Een bar slecht voorbeeld gaf een secretaris-generaal (SG, de hoogste baas) tijdens een brandoefening van een ministerie. ‘Terwijl iedereen volgens instructie naar buiten ging, lapte de SG die instructie aan zijn laars en bleef in zijn kamer zitten. Veel beter is wat er in een rijksdienst verderop gebeurde. Toen het de hoogste baas daar, de directeur-generaal, ter ore kwam dat vier mensen de brandoefening hadden genegeerd, werden ze bij hem op het matje geroepen. Iedereen binnen de dienst wist dat de hoogste baas zelf hen de les las en dat was een duidelijk signaal dat de brandoefening serieus moest worden genomen. Een manager moet dit soort waarschuwingen blijven afgeven als hij wil dat regels serieus worden genomen en worden nageleefd.’
Niet in de auto bellen, zelfs niet handsfree, is een regel die Vollenbroek elk bedrijf kan adviseren. Voor een deel vanwege de veiligheid, maar vooral wegens de gebrekkige kwaliteit van de gevoerde gesprekken. Hij baseert zich daarbij op een onderzoek, waarbij proefpersonen in een gesprek werden getest op hun numerieke en verbale geheugen, simpele rekenkundige vaardigheden, logische vaardigheden en het maken van interpretaties.
Sommige proefpersonen voerden al rijdend een telefoongesprek. De tweede groep praatte met een meerijdende passagier. De derde groep voerde een telefoongesprek aan een bureau. De laatste groep had een gesprek onder vier ogen aan een bureau.
Het best scoorde de laatste groep. Het allerslechtst de groep die tijdens het rijden had zitten bellen. Hun verbale en numerieke geheugen plus hun interpretatievermogen lag maar liefst twintig procent onder dat van de gewone bellers en degenen die met een passagier spraken.
‘Kun je nagaan wat een beroerde gesprekken verkopers achter het stuur voeren. Een verklaring daarvoor is de te grote belasting van het werkgeheugen. Zelf bel ik om die reden niet meer in de auto. Alleen met mijn vrouw, maar dat zijn geen werkbesprekingen. Bovendien kan ik dan stilvallen als het verkeer te veel mijn aandacht opeist. Die regel heb ik ingesteld en daar houd ik me aan.’
Over Annegreet van Bergen
Annegreet van Bergen is econoom, auteur van de bestseller Gouden jaren en journalist.
