Amy Edmondson is Hoogleraar leiderschap en management bij de Harvard Business School. In Goed fout laat ze zien hoe je hoe onnodige fouten kunt voorkomen en waarom fouten en innovatie bij elkaar horen. Uit het onderzoek van Edmondson e.a. komt naar voren dat teams eerder geneigd zijn fouten op te merken en te corrigeren als ze werken in een omgeving waar er sprake is van psychologische veiligheid. Daardoor is het oké om - intelligente - fouten te maken.
Twee delen en acht hoofdstukken
Edmondson maakt in Goed fout duidelijk wat het belang is van het inzicht in typen fouten, hoe sommige fouten kunnen worden voorkomen en waarom er zonder fouten geen innovaties zullen zijn. In deel een van het boek maakt ze een onderscheid in drie soorten fouten. Het tweede deel behandelt drie soorten bewustzijn en hoe deze zich verhouden tot de drie soorten fouten. Edmondson doet dit in een boek van zo’n 300 bladzijden. De inhoud van de twee delen en acht hoofdstukken wordt hieronder puntsgewijs toegelicht.
Deel een - Het foutenlandschap
In het eerste deel introduceert Edmondson onder meer de drie soorten fouten:
Wat is een goede misser? Edmondson geeft in dit hoofdstuk een beknopt overzicht van de drie vormen van falen, of zoals ze het zelf noemt noemt, de drie archetypen: intelligent, basaal en complex. Het is volgens haar moeilijk om goed fout te zitten, en dat heeft drie redenen: aversie, verwarring en angst. En daar komt ook nog ‘verliesaversie’ bij.
Eureka. Edmondson werkt in dit hoofdstuk haar stelling uit dat ‘intelligente mislukkingen’ waardevolle nieuwe informatie opleveren die eenvoudigweg op geen enkele andere manier verkregen had kunnen worden. Ze zijn ‘intelligent’ omdat ze zorgvuldig nadenken vergen, geen onnodige schade veroorzaken en nuttige leerresultaten opleveren. Ze moeten daarbij wel voldoen aan de volgende vier kenmerken:
- de actie betreft een nieuw terrein
- de context biedt een kans om dichter bij een gewenst doel te komen
- de actie is gebaseerd op beschikbare kennis
- de mislukking is zo klein als mogelijk om informatie te krijgen
De boodschap van dit hoofdstuk wordt goed verwoord in het volgende citaat van Thomas. A. Edison: ‘Ik heb niet gefaald. Ik heb enkel tienduizend manieren gevonden die niet werken.’
Fouten maken is menselijk. In dit hoofdstuk gaat het over ‘basale mislukkingen’ die het makkelijkst te begrijpen en te voorkomen zijn. Voor de classificatie ‘basale misser’ moet de fout zich voordoen op een terrein waar al kennis bestaat over hoe een gewenst resultaat kan worden bereikt. Het zijn de fouten waarbij er geen gebruik is gemaakt van beschikbare kennis, ongeacht of dat komt door onachtzaamheid, nalatigheid of overmoed.
Combinatie van negatieve factoren. In dit hoofdstuk bespreekt Edmondson ‘complexe mislukkingen’ Deze hebben meer dan één oorzaak, en geen van de oorzaken heeft op zichzelf de mislukking veroorzaakt. Meestal botst een mix van interne factoren zoals procedures en vaardigheden, met externe factoren. En deze combinatie wordt ook nog vaak vergezeld met een dosis pech. Ze illustreert dit uitgebreid aan de hand van de rampzalige Boeing 737 Max.
Deel twee - De kunst van goed fout zitten
In dit deel introduceert Edmondson drie soorten bewustzijn – zelfbewustzijn, situatiebewustzijn en systeembewustzijn - en hoe deze samenhangen met de drie soorten mislukkingen. Dat doet de auteur in de volgende hoofdstukken:
We kennen inmiddels de vijand. Dit hoofdstuk verkent het ‘bewustzijn van jezelf’. Zelfreflectie, eerlijkheid en nederigheid stimuleert mensen om patronen te zoeken die inzicht geven in ons gedrag.
Context en gevolg. Ging het vorige hoofdstuk over inzicht in onszelf, in dit hoofdstuk gaat het over inzicht in de situatie, in de context. Volgens Edmondson kun je een besef ontwikkelen voor situaties waarin je een ongeluk eigenlijk kunt zien aankomen.
Systemen op waarde schatten. Hoofdstuk zeven gaat over het ‘bewustzijn van het systeem’. Bij complexe systemen kunnen acties onbedoelde gevolgen hebben. In het hoofdstuk worden suggesties aangereikt hoe deze te herkennen. De boodschap van dit hoofdstuk wordt goed verwoord in een klassiek citaat dat afkomstig is van W. Edwards Deming: ‘Een slecht systeem wint het altijd van een goed persoon.’
Het goed doen als fouten makende mens. De voorgaande ideeën en kaders komen in dit hoofdstuk samen bij het beantwoorden van de vraag hoe we het goed kunnen doen.
Praktijkvoorbeelden
Edmondson gebruikt veel praktijkvoorbeelden om de verschillende concepten te verduidelijken. Zo heeft ze zelf veel onderzoek gedaan naar fouten in ziekenhuizen, en verwijst ze naar onderzoeken naar de fouten. Sommige hebben geleid tot innovaties zoals de Post-It’s van 3M. Verder heeft ze het over de manier waarop in Toyota-fabrieken fouten worden aangepakt, besteedt ze aandacht aan vliegtuigongelukken en meer. De vele korte en langere beschrijvingen en analyses van praktijkvoorbeelden zijn in de tekst niet herkenbaar met bijvoorbeeld een afwijkend lettertype of steunkleur. De lezer die leert van praktijkvoorbeelden zal de vele voorbeelden waarderen. De lezer die vooral geïnteresseerd is in de theorie zal wel wat teleurgesteld raken, want je moet door veel voorbeelden heenploegen voordat je weer wat theorie aangereikt krijgt. Deze lezer zou gediend zijn met een dunnere versie van Goed fout.
Prettige schrijfstijl
Achter in het boek staat een uitgebreid notenapparaat van 36 bladzijden waarin Edmondson verwijst naar de bronnen van haar betogen. Al lezend krijg je indruk dat de vormgever van de 300 bladzijden zijn werk met weinig creativiteit heeft gedaan. Jammer want de saaie opmaak bederft het leesplezier enigszins. Gelukkig wordt dit gecompenseerd door de prettige schrijfstijl, wat het lezen vergemakkelijkt. Edmondson illustreert veel ideeën met voorbeelden uit haar eigen werk- en haar privéleven.
Psychologische veiligheid
Edmondson laat zien dat leren van fouten begint bij een psychologisch veilige cultuur. Eerder schreef Edmondson hier al over in haar boek De onbevreesde organisatie. In Goed fout refereert ze regelmatig aan de ideeën uit dat boek. Psychologische veiligheid omschrijft Edmondson als een omgeving waarin je niet bang hoeft te zijn voor afwijzing omdat je het mis hebt. Het is het tegengif voor de interpersoonlijke angst die mensen ervan weerhoudt om goed fout te zitten.
Waardevol
De denkkaders die in Goed fout staan helpen bij het maken van onderscheid tussen onnodige missers en intelligente mislukkingen. En dat maakt het een waardevol boek voor mensen die werkzaam in zowel de profit als in de non-profit. Het boek is volgens Edmondson ook relevant voor ouders. Als ze meer begrijpen van de psychologische gevaren van de valkuil van perfectie en de cruciale rol die missers spelen bij de ontwikkeling, verwelkomen ze gemakkelijker zowel successen als mislukkingen van hun kinderen. Het verschil onderkennen tussen soorten fouten helpt om schaamte en schuld te vervangen door nieuwsgierigheid en kwetsbaarheid. Een fout is dus niet altijd fout, als je ervan leert zijn sommige fouten goed fout.
Over Rudy Kor
Rudy Kor is zelfstandig organisatieadviseur en auteur van diverse managementboeken. Tot voor kort werkte hij (als senior partner) bij Twynstra Gudde. Hij startte zijn werkzame leven bij Philips in Eindhoven. Als adviseur helpt hij (project)managers bij het effectiever inrichten van hun projecten. Als veellezer wordt hij gedreven door nieuwsgierigheid en schrijft regelmatig boekrecensies.
